Naam
Adres (straat + huisnummer + toevoeging)
Postcode + Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Heb je al een domeinnaam?
Ja      Nee      Weet ik niet      
Zo ja wat is de domeinnaam
Heb je ook een webhosting pakket
Ja      Nee      Weet ik niet      
Zo ja, waar wordt deze gehost?
Wat is het doel van je website, welke branche etc.
Geef een korte omschrijving over je wensen
Wil je het onderhoud eventueel door ons periodiek laten uitvoeren?
Ja      Nee      Misschien      
Extra opmerkingen